Competentie 1: Fysiotherapeutisch handelen
De fysiotherapeut biedt op methodische wijze expliciet, gewetensvol en oordeelkundig hulp aan cliënten met klachten of problemen aan het houding en bewegingsapparaat. Hij toont professioneel gedrag naar de stand van het vakgebied. Hij verzamelt en interpreteert gegevens, zodat hij in het screenings-, diagnostische en therapeutische proces volgens de principes van EBP beslissingen neemt binnen de grenzen van het beroep. Hij verleent up-to-date, effectieve, curatieve en preventieve zorg op ethisch verantwoorde wijze.
Interpretatie fysiotherapeutisch handelen
Om bekwaam te worden in deze competentie moet ik als fysiotherapeut in spe verbanden kunnen leggen tussen kennis over aandoeningen en of deze beïnvloedbaar zijn door middel van fysiotherapie.
Deskundigheid staat centraal bij de fysiotherapeut. Fysiotherapeut moet goed de ernst van de aandoening of situatie van de patiënt kunnen inschatten en daar de behandeling op kunnen aanpassen. Alle behandelingen zijn evidence-based en hier mag alleen op afgeweken worden als de fysiotherapeut dit kan onderbouwen door middel van ervaring. Alles verloopt in overleg met de patiënt. Daarnaast is de fysiotherapeut op de hoogte van recente artikelen die betrekking hebben op de patiëntengroep die hij/zij begeleid.
De Fysiotherapeut moet door middel van een screening en eventueel een anamnese zeker zijn of hij of zij de patiënt kan helpen (pluis/niet-pluis). De hulpvraag speelt hierbij een belangrijke rol. Wel moet de fysiotherapeut altijd hypotheses in zijn achterhoofd hebben omdat de fysiotherapeut niet over apparatuur beschikt dat honderd procent zekerheid kan garanderen. Als de situatie niet-pluis is, dan moet de fysiotherapeut hierop afstand doen omdat dit hoogstwaarschijnlijk dan niet in zijn specialisme valt. Dan kan in overleg met de patiënt geadviseerd worden om een afspraak te maken met een andere zorgverlener/specialist.
Hieronder staan alle indicatoren omschreven, alle indicatoren die rood zijn gemarkeerd moet ik nog behalen om bekwaam te worden voor de competentie ‘Fysiotherapeutisch handelen’.
Reflectie fysiotherapeutisch handelen
Als ik reflecteer op de competentie fysiotherapeutisch handelen dan heeft dit drie verschillende onderdelen. 1. Clinical Expertise 2. Research Evidence 3. Patiënt values and circumstances. Over clinical expertise op niveau start bekwaam fysiotherapeut kan ik concluderen dat gezien mijn stages in de (top)sport ik op dit gebied veel ervaring heb opgedaan. Waar ik minder ervaring mee heb is de psychosomatische kant van het vak. Ik heb namelijk weinig ervaring met motiverende gespreksvoering bij mensen met ilness beliefs en een gezondheidsvraagstuk. Over research evidence op niveau start bekwaam fysiotherapeut kan ik concluderen dat ik veel kennis heb over het bewegingsapparaat en hierin de ‘best research available’. Dit is namelijk wat mij ook ontzettend interesseert. Waar ik meer moeite mee heb is de verticale lijn in het ICF-model (gele vlaggen). Ook dit is essentieel om als fysiotherapeut te kunnen herkennen en te behandelen (patiënt values and circumstances). Tijdens mijn stage ga ik minimaal vier STARRT-reflecties schrijven over patiënten met gele vlaggen. Zie STARR reflecties.
Bewijs: Klinimetrie topsport AFC Ajax
Bewijs: Invulformulier
SCREENING
1.1 Screening: De fysiotherapeut screent cliënten via een gerichte anamnese, eventueel aangevuld met lichamelijk onderzoek, teneinde te besluiten of het gezondheidsprobleem binnen of buiten het beroepsdomein van de fysiotherapie valt
1.1.1 legt de doelstellingen, de procedure en de werkwijze van het screenen uit.
- Vooraf de screening overleg ik met de patiënt wat expliciet de bedoeling is en waarom dit de bedoeling is.
1.1.2 Inventariseert via open en gesloten vragen het gezondheidsprobleem van de cliënt, evenals diens verwachtingen over de oplossing
- Vaak begin ik met openvragen en bekrachtig ik mijn aannames/hypotheses met gesloten vragen.
1.1.3 houdt rekening met de grote diversiteit in de stad Amsterdam en specifieke kernmerken van de samenstelling van de bevolking.
- Er zijn verschillende doelgroepen die niet altijd hetzelfde benaderd willen worden door een fysiotherapeut. Vooraf vraag ik of de patiënt het goed vindt om door een man behandeld te worden i.v.m. normen en waarden van andere culturen.
1.1.4 Studenten zijn in staat om met mensen met een andere culturele achtergrond te communiceren, zich open te stellen voor andere normen/waarden/levenswijzen en daarbij met respect voor deze normen en waarden en levenswijzen te zoeken naar mogelijkheden tot verbeterde gezondheidsvaardigheden.
- Als iemand zich niet wilt uitkleden omdat dit door geloofsovertuiging niet mogelijk is dan probeer ik door middel van verbale en non verbale communicatie de patiënt zo goed mogelijk te helpen. Daarnaast zou ik de patiënt kunnen verwijzen naar een vrouwelijke fysiotherapeute.
1.1.5 past de werkwijze van het afnemen van de anamnese toe (inventariseren van de aard, de lokalisatie, het beloop, de intensiteit en de samenhang van symptomen en tekens)
- Er wordt altijd een volgorde gehanteerd bij het afnemen van de anamnese, hiervoor wordt ook gebruik gemaakt van het RPS-formulier.
1.1.6 voert zo nodig lichamelijk onderzoek uit en gebruikt relevante meetinstrumenten
- Na de anamnese heb ik hypotheses gesteld die getoetst moeten worden. Dit toetst ik door middel van het aantonen of uitsluiten tijdens een lichamelijk onderzoek (Bijlage: D&T toets_FLP1A)
1.1.7 past bij het analyseren van het gezondheidsprobleem van de cliënt patroonherkenning toe
- In de richtlijnen zijn symptomen gesteld over bepaalde aandoeningen. Hoe meer symptomen er horen bij een bepaalde aandoeningen hoe sneller ik andere aandoeningen kan uitsluiten.
1.1.8 beoordeelt of hij bekwaam en/of bevoegd is om een besluit te nemen over de indicatiestelling/contra- indicatiestelling voor fysiotherapeutisch hulpverlenen
- Vooraf de anamnese kijk ik of de patiënt verwezen is door een huisarts, zo niet dan screen ik de patiënt op pluis- niet pluis (rode vlaggen) als het niet-pluis is, dan adviseer ik de patiënt om naar een andere zorgverlener of specialist te gaan.
1.1.9 - neemt, op basis van kennis uit het fysiotherapeutisch domein, een besluit over indicatiestelling/contra- indicatiestelling voor fysiotherapeutisch hulpverlenen.
- In FLP4 heb ik tijdens D&T een anamnese afgenomen waaruit ik heb afgeleid dat de patient zovaak viel doordat de patient een co-morbitideit DM II had. Hierdoor had de patient een gevoelstoornis in de voeten.
1.1.10 registreert en documenteert het besluit over de indicatiestelling/contraindicatiestelling voor fysiotherapeutisch hulpverlenen volgens de geldende richtlijn(en) en geldende wet- en regelgeving
- AVG wetgeving vanaf 25 mei 2018. presentatie en praktische info.
1.1.11 deelt de cliënt het besluit ter overweging mee, benoemt de argumenten die tot dit besluit hebben geleid, beantwoordt eventuele vragen hierover en adviseert de cliënt wat betreft het vervolg
-AVG wetgeving iedereen op de hoogte stellen van deze nieuwe wet.
1.1.12 informeert de cliënt over eventuele rapportage aan de huisarts
- Tijdens mijn EFLP-1, 2 en 3 stage heb ik
1.1.13 Doet zo nodig schriftelijk verslag aan de huisarts van de cliënt.
- Tijdens mijn stages heb ik naar de huisarts gecommuniceerd.
FYSIOTHERAPEUTISCHE DIAGNOSTIEK
1.2 Fysiotherapeutische diagnostiek: de fysiotherapeut inventariseert en analyseert op methodische wijze het probleem met bewegen en relateert dit probleem aan de hulpvraag van de cliënt.
1.2.1 legt de doelstellingen, de procedure en de werkwijze van het fysiotherapeutisch diagnostische proces uit.
- Na het uitsluiten van andere hypotheses leg ik uit wat aankomende periode de bedoeling is en welke resultaten ik verwacht te behadelen bij de patiënt.
1.2.2 gebruikt klinisch redeneren bij het systematisch ordenen van gegevens waarbij huidige en te verwachten (toekomstige) problemen stapsgewijs kunnen worden geïnventariseerd.
- Tijdens de opleiding wordt aangeleerd om verbanden te kunnen leggen tussen de aangeleerde richtlijnen en de symptomen die de patiënt aangeeft. Dit wordt getoetst tijdens de D&T toets. (Bijlage: D&T toets2)
1.2.3 heeft specifieke kennis van de prevalentie van gezondheidsproblemen bij diverse etnische groepen en neemt dit mee in het diagnostisch proces
- Bepaalde symptomen en aandoeningen komen vaker voor bij andere culturen. Dit is dan soms aangeboren of door leefstijl gewoontes.
1.2.4 zijn op de hoogte van instanties die zich specialiseren op het gebied van laaggeletterdheid (stichting lezen en schrijven, roc's), gezondheidsvaardigheden en diversiteit en halen daar hun informatie vandaan wanneer ze met een complexe situatie worden geconfronteerd, studenten laten zich door experts op dit gebied adviseren en weten wanneer en hoe ze mensen door kunnen verwijzen met laaggeletterdheid.
- Patiënten die laaggeletterd zijn wordt geen NRS bij afgenomen, maar de VAS omdat dit voor deze doelgroep betrouwbaarder is.
1.2.5 inventariseert het gezondheidsprobleem, de beweegomgeving en de sociaal-culturele leefwereld van de cliënt in relatie tot diens bewegen
- Om patiënten van een nadere cultuur te adviseren en te informeren is het verstandig om te weten wat precies de cultuur verschillen zijn. Door meer over een ander cultuur te weten, heb je minder kans om deze groep te beledigen en kan je ook advies geven waarmee rekening gehouden kan worden met iemand cultuur.
1.2.6 identificeert belemmerende en faciliterende factoren voor gezond gedrag/gedragsverandering en beschrijft het gezondheidsprobleem van de cliënt binnen het construct van de ICF;
- copingstijlen zoals minder bewegen zijn voorbeelden waar de fysiotherapeut op moet inspelen, want dit zijn belemmerende factoren voor herstel
1.2.7 identificeert belemmerende en faciliterende factoren voor gezond gedrag/gedragsverandering en beschrijft het gezondheidsprobleem van de cliënt binnen het construct van de ICF; analyseert het gezondheidsprobleem van de cliënt en legt logische verbanden tussen de dimensies van de ICF (klinisch redeneren) en International Classification of Diseases (ICD) volgens de principes van de HOAC II.
- Hypotheses worden gesteld tijdens het gesprek met de patiënt. Hypotheses worden aangepast na het lichamelijk onderzoek, waarvan differentiaal diagnostiek zoveel mogelijk wordt uitgesloten dmv. onderzoeksdoelstellingen SMART aan te tonen en uit te sluiten.
1.2.8 zet klinische onzekerheid met betrekking tot de fysiotherapeutische diagnostiek om in beantwoordbare vraagstellingen naar algemeen geaccepteerde kennis en kennis die nog in ontwikkeling is, zoekt met een bewust gekozen strategie, interpreteert de antwoorden en past de resultaten van de zoekstrategie toe.
- klinische onzekerheden worden opgelost door samen met een specialist op een bepaald gebied een consult te plannen of dit te bespreken tijdens het MDO
1.2.9 kiest en legitimeert meetinstrumenten voor het inventariseren en het analyseren van het (potentiële) gezondheidsprobleem van de cliënt.
- Tijdens de D&T toets heb ik de OAR toegepast bij een patiënt. dit is een betrouwbaar en valide meetinstrument die afgenomen kan worden om te bepalen of er indicatie is voor rontgendiagnostiek.
1.2.10 voert metingen uit in het kader van het inventariseren en analyseren van het gezondheidsprobleem van de cliënt en interpreteert de uitkomsten van vragenlijsten, anamnese en lichamelijk onderzoek in relatie tot het gezondheidsprobleem van de cliënt.
- Tijdens de anamnese wordt er gebruik gemaakt van het RPS-formulier om makkelijker verbanden te leggen tussen omschreven factoren zoals. Omgeving en functie stoornis. Ook kan er gebruik gemaakt worden van vragenlijsten om de bevinden van de patiënt te toetsen. tijdens het gehele proces worden er hypotheses opgesteld en worden deze aangepast naar mate het onderzoek vordert.
1.2.11 formuleert, legitimeert en fundeert de fysiotherapeutische diagnose voor het gezondheidsprobleem van de cliënt en bespreekt met de cliënt de geformuleerde fysiotherapeutische diagnose.
- Als de differentiaal diagnose is uitgestippeld en alle andere aandoeningen worden uitgesloten, dan wordt dit met de patiënt besproken om de patiënt bewust te maken van de gevolgen en welke vervolg stappen er ondernomen moeten worden.
1.2.12 maakt een inschatting van het verwachte beloop van het gezondheidsprobleem en de factoren die daarop van invloed zijn;
- Samen met de patiënt wordt naar het concluderen van de aandoening bepaald in welke fase de patiënt zich op dit moment bevindt, aansluitend word de patiënt geïnformeerd over de behandeling en wordt er een indicatie gegeven over de duur van de revalidatie.
1.2.13 hanteert de voor het gezondheidsprobleem van de cliënt relevante richtlijn en legitimeert een eventueel afwijken van deze richtlijn.
- Tijdens het informeren geef ik zo duidelijk mogelijk informatie over het gezondheidsprobleem van de patiënt. Ik informeer alleen over het afwijkend beloop als dit het geval is.
1.2.14 registreert en documenteert het fysiotherapeutisch diagnostische proces volgens de daarvoor geldende richtlijn en volgens geldende wet- en regelgeving.
- Tijdens mijn WVO-verslag heb ik een verslag geschreven voor de daarvoor geldende richtlijn en volgens de geldende wet- en regelgeving (Bijlage; WVO1)
FYSIOTHERAPEUTISCH BEHANDELEN
1.3 Fysiotherapeutisch behandelen: de fysiotherapeut past de in samenspraak met de cliënt opgestelde behandelstrategie toe en voert op methodische wijze de in samenspraak met de cliënt geïndiceerde behandeling uit.
1.3.1 is op de hoogte van de meest recente wetenschappelijke evidentie van de hoor hem voorgestelde behandeling zowel nationaal als internationaal internationale richtlijnen indien KNGF richtlijn niet voorhanden of mindere kwaliteit.
- Alle richtlijnen die ik heb gebruikt zijn van 2013, 2014 of 2015. Ik vindt dit recent genoeg, indien de richtlijnen ouder zijn dan drie jaar zal ik via pubmed en scholar zoeken naar recente artikelen.
1.3.2 zet klinische onzekerheid ten aanzien van het fysiotherapeutisch behandelen van een cliënt om in beantwoordbare vraagstellingen;
- Alle onderzoeksdoelstellingen en behandeldoelstellingen worden samen met de patiënt SMART geformuleerd.
1.3.3 stelt in overleg met de cliënt een behandelplan op volgens de principes van Evidence Based Practice en bespreekt dit behandelplan met de cliënt.
- Tijdens de D&T toets heb ik behandelplan opgesteld. LT was participatie en KT was PSK.
1.3.4 stimuleert zelfmanagement
- Tijdens de behandeling maak ik de keus om activiteiten moeilijker en makkelijker te maken. Ik zorg dat de oefeningen niet te moeilijk worden, zodat de patiënt gemotiveerd blijft.
1.3.5 formuleert een behandelplan met daarin een SMART -geformuleerde einddoelstelling en SMART-geformuleerde subdoelstellingen, alsook de aard, de combinatie, de sequentie en de frequentie van de geplande fysiotherapeutische verrichtingen, legt de einddoelstelling en de subdoelstellingen aan de cliënt voor en hanteert de voor het gezondheidsprobleem van de cliënt relevante richtlijn en legitimeert een eventueel afwijken van deze richtlijn.
- Tijdens de D&T toets maak ik gebruik van Lange termijn doelstellingen en korte termijn doelstellingen deze worden met de patiënt overlegd en SMART omschreven. (D&T FLP4)
1.3.6 adviseert de cliënt over de te kiezen fysiotherapeut, het te kiezen fysiotherapeutisch specialisme of andere (para)medische hulpverleners.
- Ik vraag vooraf de anamnese of de patiënt door een man of vrouw behandeld wilt worden. Als de patiënt meer baat heeft bij een fysiotherapeutisch specialisme, dan adviseer ik de patiënt om contact op te nemen met de desbetreffende fysiotherapeut.
1.3.7 registreert en documenteert het fysiotherapeutische behandelplan volgens de daarvoor geldende richtlijnen en volgens geldende wet- en regelgeving
- Volgens de KNGF richtlijnen
1.3.8 voert het behandelplan uit volgens de principes van Evidence Based Practice en maakt zo nodig veilig en zorgvuldig gebruik van technische hulpmiddelen.
- Voor het bepalen van de bloeddruk bij de patiënt heb ik gebruik gemaakt van een bloeddrukmeter.
1.3.9 meet, evalueert, analyseert en registreert de verrichtingen en het beloop van het behandelproces aan de hand van de effecten van de behandeling met behulp van meetinstrumenten en past indien nodig het behandelplan aan.
- EFLP-3 chronische zorg meetintrumenten zoals de 6min walk test. TUG-test, maar ook vragenlijsten zoals de Tampa
1.3.10 doet verslag aan derden over het beloop van het fysiotherapeutisch behandelen volgens daarvoor geldende richtlijnen en volgens geldende wet- en regelgeving.
- Communicatie betreft doorverwijzing/overdracht verloopt zoal dit is omschreven in de richtlijn van het KNGF
1.3.11 ondersteunt de zelfredzaamheid en zelfstandigheid van cliënten met behulp van technologische innovaties
- MyfitnessPall ter bevordering van de gezonde leefstijl en een stappenteller om clienten bewust te maken van de inactieve leefstijl.
1.3.12 verwijst indien nodig naar anderen buiten het fysiotherapeutisch domein indien er evidentie is voor andere behandeling dan fysiotherapie.
- Overdracht naar een dieetist of specialist.
AFSLUITEN
1.4 Afsluiten van het fysiotherapeutisch behandelen: de fysiotherapeut sluit in samenspraak met de cliënt de behandeling af
1.4.1 evalueert samen met de cliënt, zijn naasten en andere betrokkenen de behandeling, het resultaat en de gevolgde procedures, alsook het gedrag van beide in relatie tot elkaar
- Tijdens mijn stage bij FysioExpert heb ik een evaluatieformulier aan alle deelnemers gegevens die aan het beweegprogramma hebben meegedaan. het resultaat was positief, gemiddeld een 7/10 op de volgende vraagstellingen;Blij met het resultaat?, wat vond je van de begeleiding?, Wat vond je van de intensiteit van de training? en wat vond je van de tijden waarop training werd gegeven?.
1.4.2 doet verslag over de resultaten van het fysiotherapeutisch behandelen aan de verwijzer en andere betrokken professionals
- Tijdens het MDO presenteer ik de resultaten van een patient met schouderklachten, tijdens het MDO worden de resultaten geinterpreteerd en wordt hierop feedback gegeven.
KRITISCHE EN TYPERENDE BEROEPSSITUATIES OF VRAAGSTUKKEN
1.5.1 cliënten die zonder verwijzing de fysiotherapeut rechtstreeks consulteren wordt eerst gescreend in hoeverre er een indicatie is voor verder fysiotherapeutisch onderzoek.
- Tijdens de anamnese controleer ik op rode vlaggen. Als dit het geval is dan laat ik de patiënt eerst screenen door zijn of haar huisarts.
1.5.2 cliënten bij wie sprake is van complexe gezondheidsproblemen (multiple pathologieën, recidiverende of persisterende klachten) en langdurige herstelperioden.
- EFLP-3 chronische zorg tien weken.
1.5.3 in relatie tot werk of sport kan de fysiotherapeutische beoordeling van de situatie ook een diepgaander analyse van werkomstandigheden, (fysieke) omgeving en/of sport specifieke activiteiten, omvatten en verheldering van verwachtingen en waarden van de cliënt in relatie tot het bewegen
- samen met de patient een plan van aanpak opmaken waarin alle facetten van herstel worden besproken en hierover advies geven en tot een gezamelijk besluit komen.
1.5.4 Begeleiden van re- integratietrajecten.
- begeleiden van patienten in het ziekenhuis totdat zij sterk genoeg zijn om naar huis te mogen.
1.5.5 klinische zorg waarbij cliënten, binnen een beperkt tijdsbestek, aan de hand van behandelprotocollen intramuraal worden behandeld.
- behandelprotocollen in het AMC zoals dit bij de IC
1.5.6 situaties waarbij sprake is van multi- professionele zorgprocessen, die onderlingeafstemming vergen of waarbij andere betrokken professionals geïnstrueerd moeten worden in bijvoorbeeld transfers, mobiliteit en ADL-handelingen.
- Studium Excellenie 'Transitie in de Zorg' Bloktainingen.
1.5.7 situaties waarbij transitie van zorg een multi- professionele aanpak vergt.
- In FLP3 heb ik tijden het studium excellentie samengewerkt met drie verschillende disiplines. Samen hebben we vraagstukken zoals: het verbeteren van het zelfmanagement bij patienten met DM II en het verbeteren van de samenwerking tussen disiplines bij kwetsbare ouderen die acuut opgenomen zijn in het ziekenhuis. (Bewijs: Zorgproduct 'Zelfmanagement DMII)
BEROEPSPRODUCTEN EN DIENSTEN
1.6.1 fysiotherapeutische diagnose, advies, verwijzing, behandelplan, registratie, informatie-uitwisseling met verschillende zorgprofessionals.
- tijdens MDO EFLP1,2 en 3
1.6.2 uitgevoerd behandelplan, behaalde behandeldoelen, voorlichting, advies, verslaglegging, rapportage / verantwoording aan andere zorgprofessionals.
- overdracht van AMC naar thuiszorg
STARR
SITUATIE: Tijdens mijn stage bij FysioExpert heb ik een screening en anamnese afgenomen bij een patiënt die last had van zijn schouder.
TAKEN: Ik heb het RPS-formulier aangehouden en daarna aanvullende vragen gesteld, het verhaal samengevat en ik ben tot een initiële hypothese gekomen: capsulair patroon.
ACTIES: Vervolgens heb ik samen met de fysiotherapeut onderzoeksdoelen opgesteld om symptomen van aandoeningen aan te tonen of uit te sluiten.
RESULTAAT: Het resultaat was dat de ROM van de patiënt in de aangedane kant beperkt was (ex en endo rotatie schouder) en dat dit door mobiliseren en oefentherapie wordt behandeld. Mijn initiële hypothese was correct en er is indicatie voor fysiotherapie.
REFLECTIE: Ik heb geen korte termijn en lange termijn doelstellingen met de patiënt besproken, dit moet ik in het vervolg samen met de fysiotherapeut bespreken. Ook had ik meerdere hypotheses moeten benoemen.
TRANSFER: De aanvullende vragen en het RPS-formulier kan altijd worden gebruikt om de huidige gezondheidstoestand van de patiënt in kaart te brengen.
Sterke punten
1.1.1 Ik kan de patient op zijn gemak stellen door rustig uit te leggen wat precies de bedoeling is.
1.1.2 Ik kan goed naar de patient luisteren en hierop doorvragen door middel van open en gesloten vragen.
- klinisch redeneren
Verbeter punten
1.1.8 De patient screenen op rode vlaggen (vooral specifiek) heb ik nog niet vaak geoefend.
1.2.7 Differentiaal diagnostiek die je door onderzoeksdoelstellingen moet uitsluiten adhv hypotheses vind ik nog moeilijk.
- Meer structuur tijdens de aanvulende vragen
Bewijs: WVO-1 verslag + D&T toetsen, Studium Excellentie 'Transitie in de Zorg', Studium Excellentie 'Zelfmanagement' EFLP-1 verslag, EFLP-2 verslag, EFLP-3 verslag
Waardering: niveau 3 - Start Bekwaam
Leerdoelen: In jaar twee wil ik tijdens mijn stage van tien weken minimaal met een manueeltherapeut en een sporttherapeut meelopen. Dit wil ik bereiken door dit vooraf mijn stage met mijn stagebegeleider te bespreken.
Aankomende periode (FLP5-7) wil ik patiënten kunnen screenen op Specifieke rode vlaggen, dit wil ik bereiken door tijdens de D&T toets dit onderdeel met minimaal met een voldoende (6) af te sluiten.